Бронхолегочная дисплазия у детей: лечение и последствия

Содержание

Бронхолегочная дисплазия: причины, симптомы, диагностика и лечение | Medical Note

Бронхолегочная дисплазия у детей: лечение и последствия

В группе риска — малыши, родившиеся раньше срока с низкой или экстремально низкой массой тела. Процедура выхаживания недоношенных в медучреждениях отлажена, но часто неонатологи сталкиваются с такой проблемой, как бронхолегочная дисплазия (БЛД). Важно помнить, что тяжелая форма БЛД может стать причиной инвалидности.

Поэтому малыши, у которых диагностировали подобное хроническое заболевание легких, нуждаются в постоянном наблюдении специалистов и особом внимании родителей.

О том, как не упустить драгоценное время и какие способы помогут победить болезнь, Medical Note рассказала педиатр-пульмонолог челябинского медицинского центра «Резонанс-Мед» Наталья Забегаева.

Педиатр-пульмонолог челябинского медицинского центра «Резонанс-Мед» Наталья Забегаева

Изначально, это младенцы, родившиеся раньше срока, которые в первую неделю жизни получали респираторную поддержку или поддержку с помощью аппарата искусственной вентиляции легких.

К этой же категории относятся малыши старше 28 суток жизни, нуждающиеся в кислородной поддержке, либо с проявлениями в первый месяц жизни бронхообструктивного синдрома (кашель, одышка, учащенное дыхание, свистящие хрипы в легких).

Самый главный фактор, провоцирующий заболевание, — незрелость легких новорожденного. У недоношенных детей они на момент рождения недостаточно совершенные по строению, поэтому ребенок не дышит самостоятельно, либо у него присутствует синдром дыхательной недостаточности. Как правило, нарушается работа легочной ткани, мелких бронхов.

Процесс нормализуется за счет подключения пациента к аппарату искусственной вентиляции легких. Он может как «дышать» за малыша, так и поддерживать у него необходимый уровень давления на выдохе. Формирование БЛД может стать следствием неблагополучного течения беременности и преждевременных родов.

Помимо этого, провоцируют возникновение болезни инфекции, генетическая предрасположенность.

Как проявляет себя заболевание, какие симптомы должны насторожить?

Как таковых специфических клинических проявлений БЛД нет. При этом у ребенка наблюдаются симптомы дыхательной недостаточности: одышка до 80-100 вдохов в минуту (при норме в 30-40), стойкие изменения в виде удлиненного выдоха, хрипов, шумное дыхание. Скачать бесплатное приложение

Это симптомы, которые видят врачи в роддоме и отделении реанимации. В дальнейшем, уже после выписки домой, родители недоношенных детей должны быть внимательны: поводы для беспокойства — учащенное либо шумное дыхание, одышка, кратковременные остановки дыхания.

Такие проявления возможны при ОРВИ и даже в состоянии покоя, в зависимости от степени тяжести заболевания. У детей, которые умеют ползать либо ходить самостоятельно, наблюдается учащение дыхания, появление реакции на двигательную активность — кашля либо одышки, которые проходят самостоятельно в покое либо требуют медикаментозной коррекции.

Появление такие симптомов говорит об ухудшении состояния ребенка и необходимости визита к врачу.

Насколько часто такой диагноз ставят малышам? Что должны, в первую очередь, знать родители?

Диагноз бронхолегочная дисплазия недоношенным деткам ставится достаточно часто.

Это делают либо доктора в отделениях реанимации и интенсивной терапии, либо уже на втором этапе выхаживания, когда за здоровьем малыша и его развитием наблюдают в отделении педиатры-неонатологи.

То есть к моменту выписки домой родители, как правило, знают о диагнозе. Но риск возникновения проявлений бронхообструкции сохраняется весь первый год жизни недоношенного ребенка и диагноз БЛД может быть выставлен позднее.

Родителям пациентов, страдающих БЛД, рекомендую вести респираторный дневник (записывать данные об изменениях и возможных причинах появления жалоб), ограничить контакты для снижения риска заболеть ОРВИ. Также имеет смысл регулярно, до полутора лет, посещать кабинет мониторинга состояния недоношенных детей.

В Челябинске — в областной детской клинической больнице и ДГКБ № 8 в Металлургическом районе. Рекомендовано в первые три года жизни и регулярное наблюдение врача-пульмонолога.

Доктор сможет верно оценить состояние дыхательной системы, решить вопрос о необходимости назначения медикаментозного лечения для профилактики либо лечения обострений.

БДЛ диагностируют у недоношенных, получавших респираторную поддержку

Как проводится диагностика бронхолегочной дисплазии?

Первичный диагноз ставится в отделении интенсивной терапии либо на втором этапе выхаживания новорожденного на основании анамнеза (недоношенность, ИВЛ либо респираторная поддержка, зависимость от кислорода, бронхообструктивный синдром до 28 дней жизни). Характерные изменения легких показывают рентгенологические исследования.

Какое лечение требуется в таких случаях маленьким пациентам?

Основа лечения — базисная противовоспалительная терапия, которая проводится в форме ингаляций через небулайзер. В зависимости от степени тяжести течения болезни, лечение назначают в больнице и продолжают после выписки домой. Либо назначения делает на приеме врач-пульмонолог. Продолжительность терапии, учитывая степень тяжести течения заболевания, определяется индивидуально.

Профилактическое лечение, несмотря на недоношенность и диагноз БЛД, может не требоваться.

Но если на фоне ОРВИ возникают проявления бронхообструктивного синдрома (кашель, одышка, свистящие хрипы в легких, удлинение выдоха), с лечебной целью назначается противовоспалительный препарат, но более коротким курсом, плюс препараты, расширяющие мелкие бронхи (бронхолитики). Хочу предостеречь родителей: самолечение в любом случае недопустимо. Назначение делает только доктор — педиатр либо пульмонолог.

Расскажите, пожалуйста, о возможных осложнениях течения болезни и последствиях

Это повторяющиеся пневмонии и, как исход, формирование хронического бронхолегочного процесса, рецидивы обструктивных бронхитов и дебют бронхиальной астмы.

Последняя проявляется в основном при наличии предрасположенности к аллергическим реакциям, а также отягощенной наследственности по аллергопатологии.

Кроме того, в ряде случаев развивается пневмофиброз — локальные или распространенные участки уплотнения легочной ткани; формируется хроническая дыхательная недостаточность. Поэтому медицинское наблюдение — важный способ оценить течение и последствия болезни в динамике.

Отслеживать течение БДЛ необходимо в динамике

Бронхолегочная дисплазия — хроническое заболевание. И, все-таки, возможно ли вылечить эту болезнь?

Согласно формулировкам клинических рекомендаций, БДЛ — заболевание хроническое. Но при этом с потенциалом регресса (т.е. обратного развития) симптомов по мере роста ребенка.

Если к моменту трех лет в течении болезни не возникло осложнений, то диагноз снимается и в наблюдении пульмонолога ребенок не нуждается.

задача — избегать контакта с вирусными инфекциями и немедленно приступать к лечению, если ребенок заболел.

Какие общие рекомендации, включая меры профилактики, вы можете дать?

Главный принцип — постараться свести до минимума факторы, которые провоцируют обострение заболевания.

Очень важно создать благоприятные гипоаллергенные условия дома: исключить резкие запахи, присутствие животных, регулярно проводить влажную уборку, отложить ремонт.

Также большое значение имеет профилактика микроаспирации (т.е.обратного заброса съеденной пищи) и опять же ведение респираторного дневника.

Дополнительные мероприятия по профилактике:

  • не кормить и не поить ребенка в положении лежа ровно на горизонтальной поверхности;
  • обеспечить возвышенное положение головной части кроватки на 15-20 градусов;
  • поить водой между кормлениями;
  • если ребенок часто срыгивает, в течение 10-15 минут держать его вертикально, «столбиком».

Важно помнить, что недоношенные дети с бронхолегочной дисплазией нуждаются в регулярном наблюдении в кабинете мониторинга и у пульмонолога: в первый год жизни — один раз в три месяца, затем до трех лет — раз в полгода. При обострениях визиты к доктору должны быть чаще.

Источник: https://blog.mednote.life/articles/children/bronkholegochnaya-displaziya-u-detey

Бронхолегочная дисплазия у детей и взрослых: последствия новой формы и что это такое

Бронхолегочная дисплазия у детей: лечение и последствия

  ·  Вам понадобится на чтение: 5 мин

Бронхолегочная дисплазия – хроническое заболевание легких, появляющееся у новорожденных вследствие длительного применения искусственной вентиляции легких. Возникает преимущественно у недоношенных детей с недостаточным формированием тканей.

Причины болезни

Патология возникает как при рождении, так и во взрослый период под влиянием комплекса негативных факторов. Этиологию делят на несколько больших групп:

  1. Незрелость органа и токсическое действие кислорода. За все девять месяцев беременности полностью формируются органы малыша, ткани приобретают необходимую структуру и начинают выполнять жизненноважные функции. Если женщина во время беременности вела неправильный образ жизни, плохо питалась, испытывала сильный стресс, могут произойти преждевременные роды.

    Такими считают роды на 22-37 неделе беременности. Но ребенок не готов на физическом уровне к подобным обстоятельствам.

    Неподготовленная антиоксидантная система и незрелость сурфактанта в совокупности не способны защитить клетки от агрессивного влияния кислорода, мгновенно вступающего в биохимические реакции.

    Синтезируются супероксиды, пероксиды, губительно влияющие на ткань и вызывающие некроз.

    Также негативно влияют резкие перепады внутреннего и внешнего давления, так как альвеолы не приобрели достаточную эластичность и растяжимость, возникает баротравма легких.

    Стоит уточнить, что недоношенность не всегда становится первопричиной заболевания.

    БЛД также возникает у доношенных детей с врожденными пороками сердца, в случае синдрома аспирации мекония, при проведении ИВЛ по показаниям, у переношенных детей.

  2. Инфекция. Поражения легочной ткани преимущественно вызывают хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, цитомегаловирусная инфекция, вирус простого герпеса, которые попадают в организм несколькими путями, но преимущественно трансплацентарно от матери к ребенку, через кровь от другого человека или из воспалительного очага в собственном организме, половым путем и воздушно-капельным. В процесс уничтожения микроорганизмов вовлекаются лейкоциты, тучные клетки, вырабатывающие ферменты и медиаторы, вызывающие разрушение близлежащих здоровых клеток.
  3. Легочная гипертензия. Повышенное давление в легочной артерии может быть спровоцировано врожденными пороками развития сердечно-сосудистой системы, приобретенным заболеваниями в более взрослом возрасте. Развиваются структурные аномалии питающих сосудов, ухудшается лимфатический дренаж, что приводит к интерстициальному отеку легких.
  4. Наследственность. Доказана наследственная предрасположенность к бронхолегочной дисплазии, развивающаяся на фоне аллергических реакций и бронхиальной астмы.

Классификация и симптомы

Выделяют три степени тяжести заболевания у детей: легкая, средняя и тяжелая. Степень тяжести зависит от частоты дыхания, симптомов обструкции, отставания в физическом развитии и наличия легочной гипертензии и легочного сердца.

Существует четыре стадии развития патологии:

  1. Внешние признаки гипоксии, инфильтрация легочной ткани – первые два дня.
  2. Микроскопически определяется нарушение структуры альвеолярного эпителия, стенок капилляров, отек, некроз бронхиол, гипертрофия гладкомышечных клеток, исчезновение клеток мерцательного эпителия – семь дней.
  3. Новая форма разрушений структуры бронхиального дерева, повреждаются более крупные бронхи, увеличивается число макрофагов, плазмоцитов – вторая-третья неделя.
  4. Появляются зоны ателектаза – спадения легкого в сочетании с очагами эмфиземы – четвертая неделя,

У взрослых людей процесс протекает достаточно медленно, четвертая стадия характеризуется формированием хронической обструктивной болезни легких с последующими осложнениями.

Бронхолегочная дисплазия у детей и взрослых дает почти одинаковую клиническую картину:

  • цвет кожных покровов становится бледно-серым или синюшным;
  • нарушается ритм дыхания: либо становится поверхностным, либо учащается, но потом на небольшой промежуток времени прекращается.
  • изменяется объем и форма грудной клетки, сглаживаются межреберные промежутки.
  • развивается одышка, нарастающая до удушья, у людей старшего возраста она поначалу связана с физической активностью и нагрузками, далее появляется в полном покое.
  • постоянный малопродуктивный кашель с серозной густой трудно отделяемой мокротой.

Недостаточное функционирование дыхательной системы напрямую отражается на работе сердца и сосудов – увеличивается артериальное давление и частота сердечных сокращений, появляются боли за грудиной, нарушается кровоснабжение головного мозга, о чем говорит головная боль, слабость, утомляемость и плохой сон.

Диагностика и лечение

В начале диагностики педиатр, терапевт или пульмонолог выслушивает жалобы и проводит общий осмотр. Лабораторные анализы крови дают общее представление о состоянии человека, наличии сопутствующих патологий. Объективным исследованием является пульсоксиметрия. Данный неинвазивный метод позволяет изучать насыщение крови кислородом.

Измеряются показатели жизненных емкостей и объемов с помощью спирографии. Для визуализации и составления точной картины патологии назначается рентгенография грудной клетки, компьютерная и магниторезонансная томография.

Сопутствующие заболевания сердца исключаются или подтверждаются с помощью ультразвукового исследования и электрокардиографии.

Взрослым проводят такое эндоскопическое исследование, как бронхоскопию для осмотра стенки бронхов, взятия биологического материала и последующей микроскопической диагностики.

Несмотря на то, что ИВЛ является одним из главных факторов развития болезни, из-за нарушений газообмена требуется дополнительное поступление кислорода в дыхательные пути, поэтому подобный метод используется в терапии.

С целью предотвращения отека легких назначаются диуретики (мочегонные препараты) – Фуросемид, Спиронолактон. Доза подбирается врачом индивидуально в зависимости от веса и возраста пациента.

Бронхолитики выписываются для увеличения просвета бронхов (Сальбутамол, Беродуал) в сочетании с противовоспалительными медикаментами в форме аэрозолей (Преднизолон, Ибупрофен). Для разжижения и улучшения отхождения мокроты применяются муколитические препараты – Флуимуцил и Лазолван.

При присоединении вторичной инфекции или наличии микроорганизмов, как причинного фактора, используют антибиотики широкого спектра действия и узконаправленные при обнаружении специфического возбудителя.

Из физиотерапии предпочтительны такие методы, как:

  • электрофорез с растворами хлоридов калия или кальция;
  • диадинамотерапия;
  • оксигенотерапия;
  • ультразвуковое воздействие на грудную клетку.

Питание при бронхолегочной дисплазии должно быть сбалансированным и высококалорийным, так как недоношенному ребенку требуется большое количество питательных веществ и витаминов, а у взрослых людей при правильном питании снизится риск развития сопутствующих патологий.

Последствия заболевания разнообразны. Возможно развитие хронической функциональной недостаточности дыхательной и сердечно-сосудистой системы, эмфиземы легких, хронического бронхита, артериальной гипертензии.

У детей отмечается задержка роста, отставание в физическом и умственном развитии. Однако при своевременной диагностике и правильно подобранной терапии всех осложнений и рисков можно избежать.

Источник

Источник: https://03-med.info/bolezni/bronkholegochnaya-displaziya-u-detey-i-vz.html

Бронхолегочная дисплазия у детей причины лечение и профилактика

Бронхолегочная дисплазия у детей: лечение и последствия

Бронхолегочная дисплазия наиболее часто встречается у недоношенных детей с расстройством дыхания. Возникает у детей вследствие применения механических способов вентиляции легких или же перенасыщения легких кислородом. Как правило, заболевание приобретает хроническую форму. Как же развивается это нарушение, и к каким последствиям может привести?

Бронхолегочная дисплазия развивается у детей в первый год жизни, которые страдают заболеваниями дыхательных путей или имеют врожденные нарушения в работе этих органов, в результате чего ребенок нуждается в аппарате искусственной вентиляции легких (далее ИВЛ). Наиболее часто заболевание встречается у недоношенных новорожденных с массой тела менее 1 кг, поскольку их легкие еще не достаточно развитые для самостоятельного дыхания и ребенок нуждается в ИВЛ.

Бронхолегочная дисплазия развивается у новорожденных, если они подключены к ИВЛ более 5 дней, поэтому задача врачей подключать аппарат только на короткое время исходя из жизненных показателей ребенка.

Суть бронхолегочной дисплазии

В результате воздействия определенных факторов происходят необратимые повреждения легочной ткани, и нарушается главная – дыхательная функция.

У недоношенных новорожденных, которые самостоятельно еще не научились дышать, возникает недостаток кислорода при отключении от ИВЛ.

Поэтому грудная клетка может увеличиться, приобрести округлую форму, а также появиться свистящее дыхание, которое является предвестником обструкции гортани.

После чего у новорожденных происходит поражение некоторых участков легких (фиброз легких), происходят нарушения работы органов дыхания. Конечно, долгое время держать таких детей без ИВЛ невозможно, поскольку ребенок просто задохнется.

При исследовании легких новорожденных с помощью рентгена можно увидеть очаги (участки склероза), кисты и ателектазы (спадение доли легкого).

Патогенез заболевания у детей

Как правило, у новорожденных прослеживается такая закономерность по заболеванию БЛД (бронхолегочной дисплазией). Чем меньше масса тела ребенка, тем больше вероятность развития заболевания в будущем.

Риск развития БЛД возникает на 28 сутки после рождения. Главным фактором развития БЛД считается пагубное действие кислорода и аппарата искусственной вентиляции легких, но существуют и другие предпосылки к развитию патологии.

Бронхолегочная дисплазия у детей может развиваться под воздействием следующих факторов:

  • врожденный порок сердца, когда артериальный проток у новорожденных не растет;
  • наличие инфекции, которая мешает нормальной работе дыхательной системы;
  • вес тела менее 1,5 кг у новорожденных;
  • возраст при рождении меньше 32 недель;
  • длительное время нахождения ребенка под аппаратом ИВЛ;
  • внутрижелудочковое кровоизлияние;
  • принадлежность к мужскому полу;
  • менее 5 балов по шкале Апгар;
  • генетические заболевания (аллергия, бронхит).

Само заболевание прогрессирует постепенно. Можно выделить несколько этапов развития БЛД со своими изменениями и повреждениями:

  • сочетание различных повреждающих факторов, таких как негативное воздействие кислорода, его избыток, инфекции;
  • непосредственное воздействие вышеперечисленных факторов способствует разрушению и гибели клеток;
  • в ответ на омертвение клеток начинается воспаление и отек ткани легких;
  • развитие бронхолегочной дисплазии у недоношенных и доношенных новорожденных;
  • необратимые изменения структуры пораженных участков легких;
  • изменение строения легких, метаплазия дыхательных путей, гипертрофия мускулатуры артерий.

Причины развития заболевания

Рассмотрим основные причины развития БЛД у новорожденных:

  • незрелость легких у недоношенных детей, в основном сроком менее 32 недели;
  • длительное воздействие ИВЛ и пагубное влияние кислорода;
  • баротравма легких;
  • воспаление легких;
  • гипертензия, отек легких в результате высокой концентрации кислорода;
  • инфекции и респираторные отклонения;
  • наследственность;
  • избыточность витаминов А и Е;
  • дефицит сурфактанта вызывает поражение легочной ткани в результате спадения альвеол.

Именно вышеперечисленные причины способствуют повреждению легочной ткани и приводят к необратимым процессам в легких новорожденных.

Рассмотрим наиболее важные факторы провоцирующие заболевание более подробно.

  • Незрелость легких напрямую зависит веса и гестационного возраста малыша. Если малыш родился ранее 28-ой недели, то можно с уверенностью говорить о БЛД. При весе от 1 до 1,5 кг около 40% детей приобретают это заболевание. Если малыш весит менее 1 кг, то его шансы заболеть БЛД повышаются до 73%.
  • Негативное воздействие кислорода. На начальных этапах заболевания уровень концентрации кислорода имеет огромное значение, ведь его переизбыток вызывает некротические процессы эпителий дыхательных путей, эндотелий капилляров легких, а также вызывает легочную гипертензию.
  • Баротравма легких возникает при ИВЛ, когда уже поврежден эпителий и развивается отечность легких.
  • Инфекции дыхательных путей способствуют развитию БЛД, поскольку могут вызывать преждевременные роды, поражение, воспаление легких и бронхов.
  • Отек легких, как правило, возникает при инфузионной терапии, открытом артериальном протоке, а также нарушением процесса выведения жидкости.

Признаки бронхолегочной дисплазии

Главным симптомом, который наиболее точно свидетельствует о дисплазии у ребенка, является острая дыхательная недостаточность у ребенка при отключении его от аппарата искусственного дыхания. Последующими симптомами могут быть:

  • раздутая грудная клетка;
  • сердечна недостаточность, ишемическая болезнь;
  • неравномерное, затрудненное или учащенное дыхание;
  • остановка дыхания;
  • синюшность кожного покрова, цианоз рук и ног.

Все симптомы указывают на то, что малышу очень тяжело дышать и ему не хватает кислорода.

Профилактика БЛД

Конечно, БЛД у детей, которые научились сами дышать хотя и не смертельное заболевание, но дает свои последствия.

Дети с таким диагнозом могут отставать в психическом и физическом развитии, возрастает риск заболевания инфекционными и респираторными заболеваниями, при которых инфекционный процесс мгновенно поражает легкие ребенка, сердечно-сосудистые заболевания. Деток с БЛД нужно поддерживать и проводить профилактическое лечение.

Чтобы предотвратить развитие БЛД у новорожденных необходимо снижать воздействие ИВЛ до уровня нормы, снимать ребенка с аппарата и давать ему возможность дышать самостоятельно, исследуя при этом жизненные показатели.

На начальных этапах при рождении необходимо:

  • еще в утробе назначить прием глюкокортикоидов;
  • при низкой массе тела при рождении назначить сурфактанты;
  • избегать больших объемов жидкости;
  • произвести коррекцию боталлова протока;
  • назначить прием диуретиков, кортикостероидов;
  • принимать витамин А;
  • контролировать уровень кислорода в крови;
  • проводить ингаляционные бронходилататоры;
  • провести диагностику на наличие респираторных инфекций;
  • при использовании ИВЛ, использовать мягкую вентиляцию, минимально допустимое давление и уровень концентрации кислорода.

Лечение БЛД

Но все же, главной целью лечения является как можно раньше снятие ребенка с аппарата ИВЛ. Вся терапия направлена именно на это.

При лечении необходимо следить за калорийностью рациона младенца. В день на 1 кг массы должно приходиться не менее 120 Ккал. Для профилактики возникновения отека легких нужно ограничить прием жидкости малышом.

При тяжелых формах БЛД помимо медикаментозной терапии необходима искусственная вентиляция легких, иногда сроком до месяца. При этом подачу и уровень кислорода нужно сделать допустимой для восприятия ребенка, чтобы он мог легко его переносить. Для контроля за оксигенацией артериальной крови используется пульсоксиметр, уровень сатурации больше 88%.

При БЛД врачи приписывают следующие медикаменты:

  • диуретики (Хлортиазид, Спиронолактон, Фуросемид (внутривенно и внутримышечно)). При этом производиться контроль водно электролитного баланса;
  • для предотвращения возникновения респираторных заболеваний в зимний период назначаются противовирусные препараты, прививки против гриппа;
  • гормональные препараты (Дексаметазон);
  • бронходилататоры (Сальбутамол, Эуфиллин, Тербуталин, Ипратропия Бромид);
  • ингаляционные кортикостероиды (Будесонид);
  • сердечные гликозиды;
  • витамины А и Е;
  • Эритропоэтин и препараты железа, для предупреждения анемизации.

Хороший результат в лечение дает совмещение терапии сурфактантом и препаратов амброксола гидрохлорида.

При БЛД гипертрофируются гладкие бронхиальные мышцы, ингаляционные β2-агонисты и антихолинолитики способны улучшить функцию легких.

Постепенно в результате лечения происходит рост легочной ткани у ребенка, а также перестройка русла сосудов. Поэтому во время терапии младенца нужно обеспечить достаточным поступлением белка в организм. При искусственном вскармливании выбираются смеси для недоношенных, в составе которых есть сыроварочный белок.

Несмотря на развитие современных технологий в медицине, изобретения новых действенных лекарственных препаратов медицинская картина новорожденных больных бронхолегочной дисплазией остается печальной. Треть таких деток умирают.

Те, кто выжил, еще долгое время борются с последствиями БЛД, их легкие сильно подвержены различным инфекциям, увеличивается риск развития тяжелых заболеваний дыхательных путей.

Лишь дети в возрасте 10 лет при лечении и видимом улучшении показателей на протяжении последних лет, полностью выздоравливают, их нормальная функция легких восстанавливается.

Источник: https://detskiebolezni.com/detskie-bolezni/bolezni-organov-dyxaniya/bronxolegochnaya-displaziya-u-detej-prichiny-lechenie-i-profilaktika

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.