Метапневмонический и синпневмонический плеврит – что это такое?

Парапневмонический плеврит

У 57% больных с пневмонией обнаруживают парапневмонический плеврит. В этом случае следует провести аспирацию плевральной жидкости, а полученные образцы отправить на определение pH, уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ), белка и глюкозы. Также необходимо окрасить по Граму образцы плевральной жидкости и провести их культурологическое исследование.

Парапневмонические плевриты делят на простые, осложненные и эмпиему.

Простой парапневмонический плеврит

Простой парапневмонический экссудат имеет следующие особенности:

• жидкость из плевральной полости при макроскопическом исследовании вы­глядит прозрачной;
• pH >7,2; уровень белка >30 г/л, ЛДГ2,2 ммоль/л;
• при окраске по Граму или в посевах для получения культуры микроорганизма не удается выявить возбудителя;

Плевральный экссудат разрешается только при проведении антибиотикоте­рапии: дренирование следует проводить только при значимом количестве экссудата, таким способом можно улучшить симптоматическое состояние больного.

Осложненный парапневмонический экссудат имеет следующие особенности:

• жидкость из плевральной полости при макроскопическом исследовании мо­жет быть как прозрачной, так и непрозрачной, мутной;
• pH30 г/л, ЛДГ >1000 МЕ/л, глюкозы
• положительный результат окраски по Граму или получение культуры микро­организма возможны, но при назначении антибиотиков в предшествующем периоде эти исследования могут быть нерезультативны;

Экссудат удаляют методом межреберного дренирования плевральной полости.

Эмпиема плевры

Эмпиема (гнойный парапневмонический плеврит) имеет следующие особенности:

• плевральный экссудат при макроскопическом исследовании представляет со­бой гнойное содержимое;
• pH30 г/л, ЛДГ >1000 МЕ/л, глюкозы
• положительный результат окраски по Граму или получение культуры микро­организма возможны, но при назначении антибиотиков в предшествующем периоде эти исследования могут быть нерезультативны;

Эмпиему удаляют методом межреберного дренирования плевральной полости.

Микробиологическая структура плевральной инфекции

Микрофлора у пациентов с первичной эмпиемой (не подвергнутой хирургичес­кому вмешательству) является производной микрофлоры рта и гортани. В ее состав входят оральные стрептококки из группы Streptococcus milleri, анаэробы (анаэроб­ные кокки, группа BacteroiJes), реже колиформные бактерии, например Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Enterobacter spp.

Наиболее часто плевральный выпот сопровождает пневмонию, вызванную Strep­tococcus pneumoniae. Как правило, выпоты стерильны, но в ряде случаев удается по­лучить культуру Streptococcus pneumoniae.

Микрофлора при эмпиеме, развивающаяся после хирургического вмешатель­ства (торакоцентеза, дренирования плевральной полости, торакотомии) либо по­сле разрыва пищевода, более разнообразна, чем при первичной эмпиеме. Высевают Staphylococcus aureus (часто метициллинрезистетные), дрожжевые грибы, напри­мер Candida albicans, синегнойная палочка, и устойчивые к антибиотикам коли­формные бактерии.

Лечение

Монотерапия антибиотиками при парапневмоническом плеврите нецелесообразна. Лечение желательно проводить на основании результатов бактериологического исследования. На начальном эта­пе заболевания рекомендован трехнедельный курс антибиотикотерапии. Однако в ряде случаев необходимо более длительное лечение.

Существуют различные схемы лечения первичной эмпиемы. Можно назначить цефотаксим или цефтриаксон в сочетании с метронидазолом. При эмпиеме вслед­ствие хирургического вмешательства антибактериальную терапию следует прово­дить в соответствии с результатами бактериологических посевов из-за высокого риска резистентности микрофлоры.

Дополнительная терапия

В дополнение к антибиотикотерапии при парапневмоничеком плеврите необходимо проводить адекватное дрени­рование плевральной полости. Вопрос о размерах межреберного дренажа грудной клетки остается до сих пор открытым.

Большинство клиницистов и хирургов скло­няются к использованию дренажных трубок большего диаметра (>20 С). Катетеры меньшего диаметра (обычно 10-14 С), устанавливаемые по методике Бюлау, также могут быть эффективными. В настоящее время для дренирования эмпиемы используют дренажи большого диаметра (>20 С).

При использовании дренажных трубок меньшего размера для исключения закупорки необходимо их систематически промывать.

Если при адекватной антибиотикотерапии и чрескожном дренировании плев­ральной полости не удается добиться ожидаемого результата, рекомендовано вы­полнение УЗИ и/или КТ для оценки распространенности эмпиемы и обнаружения возможных отграниченных камер.

Группе больных с остаточными плевральными отложениями, особенно при наличии септ (разделенного на камеры плеврально­го выпота), показано проведение фибринолизиса.

Используют трехдневный курс лечения стрептокиназой (250 000 МЕ каждые 12 ч) или урокиназы (100 000 МЕ каждые 24 ч).

При парапневмоническом плеврите возможно использование различной хирургической тактики: торакоскопического вмешательства с видеоассистенцией, открытого хи­рургического дренирования, торакотомии с декортикацией легкого.

Больным, не отвечающим на проводимую медикаментозную терапию, предпочтительно прове­сти торакотомию и декортикацию легкого. Ряд пациентов с парапневмоническим плевритом имеют противопоказа­ния к проведению данного вида хирургического вмешательства.

Альтернативой в данной ситуации может быть резекция ребра в сочетании с открытым дренированием.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/medicina/parapnevmonicheskij-plevrit.html

Плеврит гнойный

Наименование: Плеврит гнойный

Гнойный плеврит – скопление гноя в плевральной полости с вторичной компрессией легочной ткани.

Гнойные плевриты являются вторичными заболеваниями, чаще они осложняют воспалительные заболевания мягких — крупозную или постгриппозную пневмонию. Различают пара- и метапневмонические гнойные плевриты.

Парапневмонические плевриты осложняют пневмонию в момент ее разгара, а метапневмонические или постпневмотические плевриты появляются в последствии разрешения пневмонии.

Метапневмонические плевриты встречаются чаще, чем парапневмонические, и при них чаще развивается серозно-гнойная или гнойная экссудация.

Причины

Заболевание чаще развивается при гнойном процессе в организме. В случае ослабления защитных сил, при истощающих заболеваниях, прорыве абсцесса легкого в плевральную полость также может развиться гнойный плеврит.

Симптомы

Больные гнойным плевритом жалуются на боли в боку, кашель, чувство тяжести или полноты в боку, затрудненное дыхание, невероятность глубоко вдохнуть, одышку, увеличение температуры тела, слабость.

Боли в грудной клетке больше выражены в начале заболевания, носят колющий характер, а по мере распространения воспаления и накопления экссудата ослабевают, присоединяется чувство тяжести или полноты в боку. Постепенно нарастает одышка.

Кашель, как правило, сухой, а при вторичном плеврите на почве пневмонии или абсцесса легкого — с мокротой слизистого или гнойного характера, иногда с большим численностьм гнойной мокроты.

При присоединении плеврита к основному заболеванию изменяется характер кашля, он становится более упорным, мучительным, больше беспокоит по ночам, может носить приступообразный характер, усиливается в положении на больном боку.

Одышка может быть выраженной, усиливается, как и боли, при положении заболевшего на здоровом боку. Поэтому больные вынуждены лежать на больном боку, что облегчает дыхание и сокращает боли в груди.

Температура тела повышается до больших цифр (39 – 40°С), носит постоянный или гектический характер. Частота пульса достигает 120—130 в минуту, что определяется как гнойной интоксикацией, так и смещением сердца и сосудов средостения в здоровую сторону вследствие накопления экссудата.

Прорыв абсцесса легкого, расположенного под плеврой, с поступлением гноя и воздуха в плевральную полость сопровождается плевральным шоком. Прорыву гноя предшествует сильный мучительный непрекращающийся кашель, который завершается появлением резкой, как «удар кинжалом», боли в боку.

Больной не может глубоко вздохнуть, лицо становится бледным, кожа покрывается холодным потом. Пульс частый, наполнение его небольшое, артериальное давление снижается. Из-за выраженной боли дыхание становится поверхностным, частым, появляется акроцианоз, нарастает одышка.

После стихания острых явлений, выведения заболевшего из шока развивается состояние интоксикации, более тяжелой, чем при мета- и парапневмонических эмпиемах плевры.

Диагностика

При осмотре грудной клетки определяется ограничение дыхательных движений грудной клетки, отставание при дыхании больной стороны от здоровой или вовсе неучастие ее в дыхании.

При скоплении большого количества экссудата в плевральной полости определяется выбухание грудной клетки в зад ненижних отделах, межреберные промежутки сглажены. При пальпации грудной клетки, межреберных промежутков может определяться умеренная болезненность.

Голосовое дрожание на стороне поражения ослаблено или вовсе не определяется.