Метапневмонический и синпневмонический плеврит – что это такое?
Парапневмонический плеврит
У 57% больных с пневмонией обнаруживают парапневмонический плеврит. В этом случае следует провести аспирацию плевральной жидкости, а полученные образцы отправить на определение pH, уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ), белка и глюкозы. Также необходимо окрасить по Граму образцы плевральной жидкости и провести их культурологическое исследование.
Парапневмонические плевриты делят на простые, осложненные и эмпиему.
Простой парапневмонический плеврит
Простой парапневмонический экссудат имеет следующие особенности:
- жидкость из плевральной полости при макроскопическом исследовании выглядит прозрачной;
- pH >7,2; уровень белка >30 г/л, ЛДГ2,2 ммоль/л;
- при окраске по Граму или в посевах для получения культуры микроорганизма не удается выявить возбудителя;
Плевральный экссудат разрешается только при проведении антибиотикотерапии: дренирование следует проводить только при значимом количестве экссудата, таким способом можно улучшить симптоматическое состояние больного.
Осложненный парапневмонический экссудат имеет следующие особенности:
- жидкость из плевральной полости при макроскопическом исследовании может быть как прозрачной, так и непрозрачной, мутной;
- pH30 г/л, ЛДГ >1000 МЕ/л, глюкозы
- положительный результат окраски по Граму или получение культуры микроорганизма возможны, но при назначении антибиотиков в предшествующем периоде эти исследования могут быть нерезультативны;
Экссудат удаляют методом межреберного дренирования плевральной полости.
Эмпиема плевры
Эмпиема (гнойный парапневмонический плеврит) имеет следующие особенности:
- плевральный экссудат при макроскопическом исследовании представляет собой гнойное содержимое;
- pH30 г/л, ЛДГ >1000 МЕ/л, глюкозы
- положительный результат окраски по Граму или получение культуры микроорганизма возможны, но при назначении антибиотиков в предшествующем периоде эти исследования могут быть нерезультативны;
Эмпиему удаляют методом межреберного дренирования плевральной полости.
Микробиологическая структура плевральной инфекции
Микрофлора у пациентов с первичной эмпиемой (не подвергнутой хирургическому вмешательству) является производной микрофлоры рта и гортани. В ее состав входят оральные стрептококки из группы Streptococcus milleri, анаэробы (анаэробные кокки, группа BacteroiJes), реже колиформные бактерии, например Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Enterobacter spp.
Наиболее часто плевральный выпот сопровождает пневмонию, вызванную Streptococcus pneumoniae. Как правило, выпоты стерильны, но в ряде случаев удается получить культуру Streptococcus pneumoniae.
Микрофлора при эмпиеме, развивающаяся после хирургического вмешательства (торакоцентеза, дренирования плевральной полости, торакотомии) либо после разрыва пищевода, более разнообразна, чем при первичной эмпиеме. Высевают Staphylococcus aureus (часто метициллинрезистетные), дрожжевые грибы, например Candida albicans, синегнойная палочка, и устойчивые к антибиотикам колиформные бактерии.
Лечение
Монотерапия антибиотиками при парапневмоническом плеврите нецелесообразна. Лечение желательно проводить на основании результатов бактериологического исследования. На начальном этапе заболевания рекомендован трехнедельный курс антибиотикотерапии. Однако в ряде случаев необходимо более длительное лечение.
Существуют различные схемы лечения первичной эмпиемы. Можно назначить цефотаксим или цефтриаксон в сочетании с метронидазолом. При эмпиеме вследствие хирургического вмешательства антибактериальную терапию следует проводить в соответствии с результатами бактериологических посевов из-за высокого риска резистентности микрофлоры.
Дополнительная терапия
В дополнение к антибиотикотерапии при парапневмоничеком плеврите необходимо проводить адекватное дренирование плевральной полости. Вопрос о размерах межреберного дренажа грудной клетки остается до сих пор открытым.
Большинство клиницистов и хирургов склоняются к использованию дренажных трубок большего диаметра (>20 С). Катетеры меньшего диаметра (обычно 10-14 С), устанавливаемые по методике Бюлау, также могут быть эффективными. В настоящее время для дренирования эмпиемы используют дренажи большого диаметра (>20 С).
При использовании дренажных трубок меньшего размера для исключения закупорки необходимо их систематически промывать.
Если при адекватной антибиотикотерапии и чрескожном дренировании плевральной полости не удается добиться ожидаемого результата, рекомендовано выполнение УЗИ и/или КТ для оценки распространенности эмпиемы и обнаружения возможных отграниченных камер.
Группе больных с остаточными плевральными отложениями, особенно при наличии септ (разделенного на камеры плеврального выпота), показано проведение фибринолизиса.
Используют трехдневный курс лечения стрептокиназой (250 000 МЕ каждые 12 ч) или урокиназы (100 000 МЕ каждые 24 ч).
При отсутствии клинического эффекта антибактериальной терапии, дренирования плевральной полости и/или применения фибринолитических препаратов через 7 дней лечащий врач должен обсудить дальнейшую тактику ведения пациента с торакальным хирургом.
При парапневмоническом плеврите возможно использование различной хирургической тактики: торакоскопического вмешательства с видеоассистенцией, открытого хирургического дренирования, торакотомии с декортикацией легкого.
Больным, не отвечающим на проводимую медикаментозную терапию, предпочтительно провести торакотомию и декортикацию легкого. Ряд пациентов с парапневмоническим плевритом имеют противопоказания к проведению данного вида хирургического вмешательства.
Альтернативой в данной ситуации может быть резекция ребра в сочетании с открытым дренированием.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Источник: http://surgeryzone.net/medicina/parapnevmonicheskij-plevrit.html
Плеврит гнойный
Наименование: Плеврит гнойный
Гнойный плеврит – скопление гноя в плевральной полости с вторичной компрессией легочной ткани.
Гнойные плевриты являются вторичными заболеваниями, чаще они осложняют воспалительные заболевания мягких — крупозную или постгриппозную пневмонию. Различают пара- и метапневмонические гнойные плевриты.
Парапневмонические плевриты осложняют пневмонию в момент ее разгара, а метапневмонические или постпневмотические плевриты появляются в последствии разрешения пневмонии.
Метапневмонические плевриты встречаются чаще, чем парапневмонические, и при них чаще развивается серозно-гнойная или гнойная экссудация.
Причины
Заболевание чаще развивается при гнойном процессе в организме. В случае ослабления защитных сил, при истощающих заболеваниях, прорыве абсцесса легкого в плевральную полость также может развиться гнойный плеврит.
Симптомы
Больные гнойным плевритом жалуются на боли в боку, кашель, чувство тяжести или полноты в боку, затрудненное дыхание, невероятность глубоко вдохнуть, одышку, увеличение температуры тела, слабость.
Боли в грудной клетке больше выражены в начале заболевания, носят колющий характер, а по мере распространения воспаления и накопления экссудата ослабевают, присоединяется чувство тяжести или полноты в боку. Постепенно нарастает одышка.
Кашель, как правило, сухой, а при вторичном плеврите на почве пневмонии или абсцесса легкого — с мокротой слизистого или гнойного характера, иногда с большим численностьм гнойной мокроты.
При присоединении плеврита к основному заболеванию изменяется характер кашля, он становится более упорным, мучительным, больше беспокоит по ночам, может носить приступообразный характер, усиливается в положении на больном боку.
Одышка может быть выраженной, усиливается, как и боли, при положении заболевшего на здоровом боку. Поэтому больные вынуждены лежать на больном боку, что облегчает дыхание и сокращает боли в груди.
Температура тела повышается до больших цифр (39 – 40°С), носит постоянный или гектический характер. Частота пульса достигает 120—130 в минуту, что определяется как гнойной интоксикацией, так и смещением сердца и сосудов средостения в здоровую сторону вследствие накопления экссудата.
Прорыв абсцесса легкого, расположенного под плеврой, с поступлением гноя и воздуха в плевральную полость сопровождается плевральным шоком. Прорыву гноя предшествует сильный мучительный непрекращающийся кашель, который завершается появлением резкой, как «удар кинжалом», боли в боку.
Больной не может глубоко вздохнуть, лицо становится бледным, кожа покрывается холодным потом. Пульс частый, наполнение его небольшое, артериальное давление снижается. Из-за выраженной боли дыхание становится поверхностным, частым, появляется акроцианоз, нарастает одышка.
Причиной тяжелой картины заболевания является раздражение плевры, вызывающее болевую реакцию, сдавление легкого гноем и воздухом, смещение органов средостения в здоровую сторону с нарушением деятельности сердца.
После стихания острых явлений, выведения заболевшего из шока развивается состояние интоксикации, более тяжелой, чем при мета- и парапневмонических эмпиемах плевры.
Диагностика
При осмотре грудной клетки определяется ограничение дыхательных движений грудной клетки, отставание при дыхании больной стороны от здоровой или вовсе неучастие ее в дыхании.
При скоплении большого количества экссудата в плевральной полости определяется выбухание грудной клетки в зад ненижних отделах, межреберные промежутки сглажены. При пальпации грудной клетки, межреберных промежутков может определяться умеренная болезненность.
Голосовое дрожание на стороне поражения ослаблено или вовсе не определяется.